Анкеты состояния здоровья

Информированное согласие

Уважаемые родители!

В учреждении образования проводится оценка эффективности мероприятий по здоровьесбережению, предусматривающая анкетный опрос. Анкетный опрос будет проводиться с целью выявления жалоб на состояние здоровья, а также анонимный – с целью изучения мотивации учащихся к сохранению здоровья.

Анонимный опрос не предусматривает проведение каких-либо тестов или проверок. Опрос будет организован таким образом, чтобы была сохранена тайна имени ученика.

Результаты анкетного опроса будут использованы для создания школьных здоровьесберегающих программ, направленных на сохранение и укрепление здоровья учащихся.

 

Просим Вас заполнить информированное согласие.

Я, (Ф.И.О.)

мать (или отец) ребенка (фамилия и имя ребенка) ______________________________________________________________, учащегося___________класса _________________________________школы

города/села____________________________________________________

даю согласие  на участие моего ребенка в анкетном опросе.

Подпись. Дата._________________________________________

свернуть

Анкета по выявлению жалоб на состояние здоровья

Заполняют для учащихся I - IV классов – родители, для V - XI классов - сами учащиеся.

Внимательно ознакомьтесь с содержанием анкеты и постарайтесь максимально точно ответить на вопросы, отметив в правом столбце «1» те жалобы и нарушения здоровья, которые вы отмечаете. Это необходимо для разработки мероприятий по профилактике заболеваний в учреждении образования.

 

Фамилия, имя ребенка __________________

Класс  ____________

Дата заполнения анкеты _________    

 

 

Отмечали ли Вы в течение последнего года следующие жалобы:

Балл

 

Боли в животе 1 раз в неделю и чаще

в том числе:

1

- перед школой

 

2

- после приема пищи

 

3

- натощак (до еды)

 

4

- ночью

 

 

Изменение аппетита

в том числе:

5

- аппетит стал повышенным

 

6

- ухудшение аппетита

 

7

- аппетит постоянно плохой

 

 

Головные боли (1 раз в неделю и чаще)

в том числе:

8

- беспричинные

 

9

- при волнении

 

10

-после  или при физической нагрузке

 

11

- после посещения школы

 

12

- утром

 

13

- вечером, перед сном

 

14

Слабость, утомляемость после занятий в школе

 

15

Слезливость (чаще 1 раза в неделю)

 

16

Частые колебания настроения

 

17

Страхи (темноты, грозы, собак и др.)

 

18

Страх посещения школы (контрольных работ, опроса у доски и др.)

 

 

Нарушения сна

в том числе:

19

- долгое засыпание

 

20

- чуткий сон

 

21

- трудное пробуждение по утрам

 

22

- снохождение (хождение в состоянии сна)   

 

 

Ухудшение состояния органа зрения (глаза и его придаточного аппарата)

 

23

- ощущение «усталости глаз»

 

24

- боли в области глаз (глазных яблок)

 

25

- расплывчатость изображения

 

26

                                        -              ощущение мельканий перед глазами

 

27

- ощущение «песка» в глазах

 

28

-ухудшение зрения

 

29

Ухудшение слуха

 

30

Частые простудные заболевания (4 и более раз в год)

 

31

Общая сумма баллов

 

 

Спасибо за ответы!

 

свернуть

Анкета по изучению мотивации учащихся к сохранению здоровья

Ребята! Просим вас заполнить предложенную анкету. Отвечайте на вопросы самостоятельно, не советуясь с товарищами. Нам важно знать именно ваше личное отношение к поставленным вопросам. Пожалуйста, отметь по каждому из вопросов только 1 ответ.

Класс___________   Дата заполнения анкеты _________    

 

  1. Как ты думаешь, как часто необходимо полноценно завтракать (есть кашу, омлет, бутерброд, мюсли с молоком и т.д.)

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто желательно употреблять в пищу мясо, птицу или рыбу?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю необходимо кушать овощи (без учета картофеля) и фрукты?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю необходимо пить молоко и есть молочные продукты?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю необходимо есть конфеты и шоколад?

Ежедневно

2 – 4 раза в неделю

Менее 1 раза в неделю

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю можно пить газированные и другие сладкие напитки?

Ежедневно

2 – 4 раза в неделю

Менее 1 раза в неделю

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как ты считаешь, как часто необходимо иметь прогулки на свежем воздухе не менее 2 часов в день

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто необходимо чистить зубы?

По крайней мере раз в неделю

Раз в день

Чаще одного раза в день

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто необходимо мыть руки перед едой в школе?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто необходимо мыть руки после посещения туалета в школе?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто необходимо делать утреннюю гимнастику?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю необходимо заниматься физическими упражнениями 60 минут в день (в том числе танцы, плавание, быстрая ходьба и др.)?

1 раз в неделю

4 – 5 раз в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько часов в день можно смотреть телевизор или находится за компьютером с минимальным риском для здоровья?

3 часа в день и более

2 часа в день

1 час в день

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как ты считаешь, какая должна быть ежедневная продолжительность ночного сна?

7 часов и меньше

8 часов

9 - 10 часов

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как ты думаешь, курение вредно для здоровья?

Нет

Не знаю

Да

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как ты думаешь, насколько подвергают себя риску (физическому или другому) люди, если они употребляют алкогольные напитки один раз в неделю?

Риска нет

Риск не большой

Большой риск

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. Как часто ты полноценно завтракаешь (ешь кашу, омлет, бутерброд, мюсли с молоком и т.д.). Пожалуйста, отметь один ответ.

Никогда не завтракаю в течение учебной недели

Завтракаю 2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто ты употребляешь в пищу мясо, птицу, рыбу?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю ты обычно ешь овощи и фрукты?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю ты обычно пьешь молоко и ешь молочные продукты?

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю ты обычно ешь конфеты и шоколад?

Ежедневно

2 – 4 раза в неделю

Менее 1 раза в неделю

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Сколько раз в неделю ты обычно пьешь газированные и другие сладкие напитки?

Ежедневно

2 – 4 раза в неделю

Менее 1 раза в неделю

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто ты проводишь время на свежем воздухе не менее 2 часов в день

Менее 1 раза в неделю

2 – 4 раза в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто ты чистишь зубы?

По крайней мере раз в неделю

Раз в день

Чаще одного раза в день

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто ты моешь руки перед едой в школе?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3 балла

 

  1. Как часто ты моешь руки после посещения туалета в школе?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3 балла

  1. Как часто ты делаешь утреннюю гимнастику?

Никогда

Иногда

Всегда

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. За последние 7 дней сколько дней ты занимался физическими упражнениями в целом, по крайней мере 60 минут в день?

1 раз в неделю

4 – 5 раз в неделю

Ежедневно

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. Сколько часов в день ты обычно смотришь телевизор или находишься за компьютером, планшетом или мобильным устройством в свое свободное время?

3 часа в день и более

2 часа в день

1 час в день

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. Продолжительность ночного сна у тебя обычно составляет:

7 часов и меньше

8 часов

9 - 10 часов

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. Куришь ли ты? Если куришь то как часто?

Каждый день

По крайней мере 1 раз в неделю, но не каждый день

Я не курю

1 балл

2 балла

3       балла

 

  1. Употребляешь ли ты алкогольные напитки? Если употребляешь, то как часто?

 

Раз в неделю

1 раз в месяц

Никогда

1 балл

2 балла

3 балла

 

Спасибо за ответы!

свернуть